ANEXO 2

Resolución Ministerial MT 2023 922/23

9 de Junio, 2023

Vigente

Aprueba la NORMA TÉCNICA DE SEGURIDAD NTS-009/23 - PROGRAMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, la implementación del SISTEMA DE PROGRAMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (P.G.S.S.T.),; y el MANUAL DE USUARIO (EMPRESA) del SISTEMA DE PROGRAMAS DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (P.G.S.S.T.),

ANEXO 2

ANEXO 2

REGISTRO ANUAL DE SEGUIMIENTO INTERNO Y AUTOEVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO AL PGSST

I. DATOS GENERALES
 
Nombre del Representante Legal:  

N° de ROE:

  
Empresa o Establecimiento Laboral:  
N° Certificado Aprobación:

  

Dirección:

  
N° de Trabajadores:

  
N° Seguimiento interno y Autoevaluación Responsable
Día Mes Año  
         
N° de Seguimiento
Año 1 Año 2
   
II. INFORMACIÓN DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO
 
N° ACCIDENTES DE TRABAJO DENUNCIADOS (Fecha y resumen del caso) ACCIONES CORRECTIVAS A IMPLEMENTADAS RESPONSABLE CARGO FECHA PLANIFICADA FECHA REAL EJECUTADA OBSERVACIÓN/
ACLARACIÓN 
               
               
               
               
               
               
               

 

III. SEGUIMIENTO A CUMPLIMIENTO DE PLANES Y COMPROMISO
 
1. SEGUIMIENTOS A LAS ACCIONES DE MEJORA (RESULTANTES DEL PLAN DE ACCIÓN INMEDIATA Y DE ADECUACIÓN)
PLAN DE ACCIÓN
N° ACCIÓN DE MEJORA COMPROMETIDA EN EL PGSST RESPONSABLE CARGO FECHA PLANIFICADA FECHA REAL EJECUTADA N° DE FOTO O RESPALDO  OBSERVACIÓN Y/O REFERENCIA DE RESPALDO 
               
               
               
               
               

 

2. SEGUIMIENTOS A LAS OTRAS ACTIVIDADES PLANIFICADAS (CAPACITACIONES, INSPECCIONES, SIMULACROS Y MONITOREOS Y OTROS COMPROMISOS DEL PGSST)
N° ACTIVIDAD PLANIFICADA COMPROMETIDA EN EL PGSST RESPONSABLE CARGO FECHA PLANIFICADA FECHA REAL EJECUTADA N° DE FOTO O RESPALDO  OBSERVACIÓN Y/O REFERENCIA DE RESPALDO 
               
               
               
               

 

3. INFORMCIÓN SOBRE ACTUALIZACIONES Y/O OTROS TEMAS RELEVANTES    
 
Nota.- Las actualizaciones y/o información relevante deberán circunscribirse al cumplimiento de la normativa vigente en SST y el cumplimiento del PGSST.

 

IV. REGISTRO FOTOGRÁFICO/ EVIDENCIAS DE LA EJECUCIÓN DE ACCIONES Y ACTIVIDADES PLANIFICADAS

FOTOGRAFÍAS O IMÁGENES (Según aplique)

 

 

 

 

FOTOGRAFÍA 1

 

 

 

 

 

 

 

 

FOTOGRAFÍA 2

 

 

 

 
DETALLE FOTOGRAFÍA 1:

 DETALLE FOTOGRAFÍA 2:

 

 

 

 

 

FOTOGRAFÍA 3

 

 

 

 

 

 

 

 

FOTOGRAFÍA 4

 

 

 

 
DETALLE FOTOGRAFÍA 3:

 DETALLE FOTOGRAFÍA 4:

 

LISTADO DE DOCUMENTOS Y/O RESPALDOS ADJUNTOS (Según aplique)
ANEXO XX  
ANEXO XX  
ANEXO XX  

            Nota.- Todos los documentos adjuntos deben estar numerados y foliados,  con firmas respectivas

V. FIRMAS / DECLARACIÓN JURADA

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE CONSIGNAMOS EN ESTE INFORME ES VERDADERA 

  Firma

 

 

 
REPRESENTANTE LEGAL
Nombre:
Fecha:

  Firma

 

 

 
PRESIDENTE DE COMITÉ MIXTO HSOB O COORDINADOR
Nombre:
Fecha:

  Firma

 

 

 
PROFESIONAL SST (Registrado)
Nombre:
N° Registro:
Fecha: