Decreto Supremo 27824
3 de Noviembre, 2004
Vigente
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CARLOS D. MESA GISBERT
PRESIDENTE CONSTITUCIONAL DE LA REPÚBLICA
EN CONSEJO DE GABINETE
CAPÍTULO I
DISPOSICION GENERAL
ARTICULO 1. (OBJETO).
El presente Decreto Supremo tiene por objeto establecer
la constitución y funcionamiento de la Entidad Encargada de Calificar – EEC el origen, causa
y grado para las prestaciones de Invalidez y, el origen y causa para las prestaciones por
Fallecimiento del Seguro Social Obligatorio de Largo Plazo – SSO, así como las normas
complementarias para el otorgamiento de prestaciones de Invalidez o Fallecimiento.
CAPITULO II
ENTIDAD ENCARGADA DE CALIFICAR
ARTICULO 2. (ENTIDAD ENCARGADA DE CALIFICAR).
Para la
determinación del origen, causa, grado y fecha de Invalidez para las prestaciones de Invalidez
y el origen y causa para las prestaciones por Fallecimiento del SSO, las Administradoras de
Fondos de Pensiones – AFP’s y las Entidades Aseguradoras que administran los Seguros de
Riesgo Común y Riesgo Profesional/Laboral del SSO, deberán constituir, en un plazo no
mayor a los cuatro (4) meses de publicado el presente Decreto Supremo, una única Entidad
Encargada de Calificar – EEC, bajo la forma jurídica de Asociación Civil, en el marco de los
Artículos 52 y 58 del Código Civil, con participación propietaria igualitaria entre ambas
industrias.
ARTICULO 3. (NATURALEZA Y OBJETO DE LA EEC).
La EEC tendrá
personalidad jurídica propia de alcance nacional, cuyo objeto social será la calificación del origen,
causa, grado y fecha de Invalidez para las prestaciones de Invalidez y el origen y causa para las
prestaciones por Fallecimiento de los afiliados al SSO.
La EEC, se encontrara bajo control, supervisión y regulación de la Superintendencia de Pensiones, Valores y Seguros – SPVS, no estando sujeta a tasa de regulación.
La EEC, se encontrara bajo control, supervisión y regulación de la Superintendencia de Pensiones, Valores y Seguros – SPVS, no estando sujeta a tasa de regulación.
ARTICULO 4. (FACULTADES DE LA EEC).
La EEC tendrá las siguientes
facultades:
a) | Solicitar a los Entes Gestores de Salud, la información técnico médica existente
que respalde el diagnóstico, que no hubiere sido presentada inicialmente a la AFP.
|
b) | Solicitar al Ente Gestor de Salud la totalidad de la información técnico médica
que respalde el diagnóstico para la calificación del caso.
|
c) | Solicitar exámenes e informes complementarios, al Ente Gestor de Salud, sean
médicos o de otro tipo. |
d) | Contratar a los Médicos Calificadores de acuerdo al “Manual de Contratación
de Médicos Calificadores, Entes Gestores de Salud y Centros Médicos”. |
e) | Contratar a Entes Gestores de Salud o Centros Médicos autorizados, en el
marco del “Manual de Contratación de Médicos Calificadores, Entes Gestores de Salud
y Centros Médicos”. Los costos derivados de estos servicios serán cubiertos con cargo
a los seguros de Riesgo Común y Riesgo Profesional/Laboral. |
f) | Contratar profesionales médicos especialistas estén o no habilitados en el
Registro de Calificadores, quienes cumplirán una función únicamente de asesoría y no
de calificación. Los honorarios de estos asesores, serán cubiertos con cargo a los
seguros de Riesgo Común y Riesgo Profesional/Laboral.
|
g) | Establecer su organización, funcionamiento, lugares de operación y otros
aspectos técnicos y administrativos necesarios.
|
h) | Elaborar el Manual de Sesiones de Calificación del Tribunal Médico de Calificación – TMC, el que deberá contar con la no objeción de la SPVS. |
ARTICULO 5. (APROBACION DE LA SPVS).
Previo al reconocimiento de la
personalidad jurídica que otorga la Prefectura de Departamento, la Asociación Civil deberá
presentar a la SPVS para su no objeción, la escritura de constitución y los estatutos de la
Asociación Civil conformada como EEC, en un plazo máximo de dos (2) meses computables a
partir de la publicación del presente Decreto Supremo.
Constituida la Asociación Civil, su representante legal deberá solicitar la autorización de funcionamiento ante la SPVS, acompañando un proyecto de “Manual de Contratación de Médicos Calificadores, Entes Gestores de Salud y Centros Médicos”. La SPVS, en el marco del inciso d) del Artículo 49 de la Ley de Pensiones y el inciso k) del Artículo 13 de la Ley de Seguros, resolverá la solicitud en un plazo máximo de siete (7) días hábiles administrativos mediante Resolución Administrativa expresa.
Constituida la Asociación Civil, su representante legal deberá solicitar la autorización de funcionamiento ante la SPVS, acompañando un proyecto de “Manual de Contratación de Médicos Calificadores, Entes Gestores de Salud y Centros Médicos”. La SPVS, en el marco del inciso d) del Artículo 49 de la Ley de Pensiones y el inciso k) del Artículo 13 de la Ley de Seguros, resolverá la solicitud en un plazo máximo de siete (7) días hábiles administrativos mediante Resolución Administrativa expresa.
ARTICULO 6. (CONFIDENCIALIDAD).
La información escrita o verbal a la que
tienen acceso los miembros de la EEC tendrá carácter confidencial, no pudiendo ser revelada a
ninguna otra institución o persona excepto al Afiliado, a la SPVS, a la AFP o Entidad
Aseguradora o sus Reaseguradores, a través de la Aseguradora, en los casos bajo su
administración, mediante requerimiento escrito.
CAPITULO III
CONFORMACION, FUNCIONES Y ATRIBUCIONES
DEL TRIBUNAL MEDICO DE CALIFICACION
ARTICULO 7. (TRIBUNAL MEDICO DE CALIFICACION).
La EEC deberá
contar necesariamente con al menos un Tribunal Médico de Calificación – TMC, que
constituye la unidad técnicomédica
especializada.
ARTICULO 8. (CONFORMACION).
Cada TMC deberá estar compuesto por al
menos tres (3) profesionales médicos habilitados en el “Registro de Médicos Calificadores” de
la SPVS y siempre en número impar.
Los médicos calificadores serán contratados por la EEC de acuerdo al “Manual de Contratación de Calificadores, Entes Gestores de Salud y Centros Médicos”, señalado en el Artículo 4 del presente Decreto Supremo.
Los médicos calificadores serán contratados por la EEC de acuerdo al “Manual de Contratación de Calificadores, Entes Gestores de Salud y Centros Médicos”, señalado en el Artículo 4 del presente Decreto Supremo.
ARTICULO 9. (FUNCIONES).
El TMC tendrá las siguientes funciones:
Lo señalado en los cinco (5) primeros incisos deberá ser consignado en el Dictamen de
Invalidez o Fallecimiento, el que deberá ajustarse al formato de dictamen aprobado mediante
Resolución Administrativa de la SPVS.
La Fecha de Invalidez o Fallecimiento deberá ser consignada en el Formulario de Fecha de Invalidez o Fallecimiento, en formato aprobado mediante Resolución Administrativa de la SPVS.
a) | Determinar el origen de la incapacidad/invalidez, identificando si corresponde a
Riesgo Común o Riesgo Profesional/Laboral, de conformidad a lo establecido en la
normativa vigente. |
b) | Determinar la causa de la incapacidad/invalidez, identificando si corresponde a
enfermedad o accidente, de conformidad a lo establecido en la normativa vigente. |
c) | Evaluar y calificar la incapacidad/invalidez determinando el grado de la misma. |
d) | Determinar el origen del fallecimiento, identificando si corresponde a Riesgo
Común o Riesgo Profesional/Laboral, de conformidad a lo establecido en la normativa
vigente.
|
e) | Determinar la causa del fallecimiento, identificando si corresponde a enfermedad o
accidente, de conformidad a lo establecido en la normativa vigente. |
f) | Determinar la Fecha de Invalidez.
|
g) | Llevar un Libro de Actas notariado para registrar los casos calificados, haciendo
constar las observaciones y comentarios de los participantes del TMC.
|
h) | Elaborar un informe detallado por cada caso calificado con la debida
justificación técnica para cada variable calificada.
Para realizar estas funciones, el TMC deberá utilizar y aplicar el Manual de Normas de
Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez y la Lista de Enfermedades Profesionales,
aprobados en normativa vigente. |
La Fecha de Invalidez o Fallecimiento deberá ser consignada en el Formulario de Fecha de Invalidez o Fallecimiento, en formato aprobado mediante Resolución Administrativa de la SPVS.
ARTICULO 10. (ATRIBUCIONES).
El TMC, a través de la EEC, tendrá las
siguientes atribuciones:
a) | Solicitar a los Entes Gestores de Salud, la información técnico médica que
respalde el diagnóstico, la misma que debe ser cubierta en sus costos por el Ente Gestor
de Salud. |
b) | Solicitar exámenes e informes adicionales, sean médicos, de trabajo social, de
evaluación de puesto de trabajo o de otro tipo relacionado a la calificación, cuyos
costos serán cubiertos con recursos de los seguros de Riesgo Común o Riesgo
Profesional/Laboral. |
c) | Solicitar la contratación de profesionales médicos especialistas estén o no habilitados en el Registro de Calificadores, quienes cumplirán una función únicamente de asesoría y no de calificación. Los honorarios de estos asesores, serán cubiertos con cargo a los seguros de Riesgo Común y Riesgo Profesional/Laboral. |
ARTICULO 11. (SESIONES DE CALIFICACION).
El TMC sesionará y emitirá
los Dictámenes de Invalidez o Fallecimiento, y la Fecha de Invalidez o Fallecimiento por
simple mayoría. Dichas decisiones deberán llevar la firma de todos los médicos que
participaron en la sesión de calificación, como miembros del TMC.
Ninguno de los miembros del TMC podrá abstenerse de emitir opinión. El TMC en el proceso de calificación, deberá considerar todos los antecedentes técnicos médicos relevantes, proporcionados por los Entes Gestores de Salud para la calificación. Sin embargo, si la EEC tuviese elementos de convicción suficientes para desestimar alguno de ellos, deberá respaldar la desestimación dentro del plazo establecido para la emisión del Dictamen correspondiente, sin que esto signifique la modificación del plazo de emisión del Dictamen. En los casos de desestimación, la responsabilidad de la carga de la prueba será asumida por la EEC.
Los médicos calificadores deberán excusarse de participar en una sesión de calificación del TMC, cuando hubieran participado en la elaboración de la información técnico médica, tuvieran relación de parentesco hasta el tercero grado de consanguinidad o afinidad con el Afiliado o existiera conflicto de interés.
Ninguno de los miembros del TMC podrá abstenerse de emitir opinión. El TMC en el proceso de calificación, deberá considerar todos los antecedentes técnicos médicos relevantes, proporcionados por los Entes Gestores de Salud para la calificación. Sin embargo, si la EEC tuviese elementos de convicción suficientes para desestimar alguno de ellos, deberá respaldar la desestimación dentro del plazo establecido para la emisión del Dictamen correspondiente, sin que esto signifique la modificación del plazo de emisión del Dictamen. En los casos de desestimación, la responsabilidad de la carga de la prueba será asumida por la EEC.
Los médicos calificadores deberán excusarse de participar en una sesión de calificación del TMC, cuando hubieran participado en la elaboración de la información técnico médica, tuvieran relación de parentesco hasta el tercero grado de consanguinidad o afinidad con el Afiliado o existiera conflicto de interés.
ARTICULO 12. (PARTICIPACION DEL ENTE GESTOR DE SALUD).
Con
carácter previo a la instalación de la sesión de calificación, un representante del Departamento
de Medicina del Trabajo, o equivalente, del Ente Gestor de Salud que hubiera emitido la
documentación médica que consta en el expediente, podrá presentar y explicar el caso sujeto
de calificación ante el TMC. El representante del Ente Gestor de Salud, de acuerdo a
normativa vigente no tendrá derecho a voto ni a participar en la sesión de calificación.
El representante del Ente Gestor de Salud no percibirá ningún ingreso ni remuneración alguna de la EEC.
La EEC comunicará al Ente Gestor de Salud respecto a los casos a ser calificados con al menos tres días calendario de anticipación. La ausencia del representante del Ente Gestor de Salud no impedirá ni invalidará la prosecución del proceso de calificación.
El representante del Ente Gestor de Salud no percibirá ningún ingreso ni remuneración alguna de la EEC.
La EEC comunicará al Ente Gestor de Salud respecto a los casos a ser calificados con al menos tres días calendario de anticipación. La ausencia del representante del Ente Gestor de Salud no impedirá ni invalidará la prosecución del proceso de calificación.
ARTICULO 13. (REVISION MEDICA).
El TMC tendrá la facultad de convocar al
Afiliado para realizar una revisión médica, cuando así lo considere necesario. Para este efecto,
la EEC deberá contar con instalaciones y equipo de médico de atención primaria.
Cuando el TMC solicite el traslado del Afiliado, los gastos relacionados a este deberán ser cubiertos con recursos de los seguros de Riesgo Común y Riesgo Profesional/Laboral, de acuerdo a Reglamento de la SPVS.
Cuando el TMC solicite el traslado del Afiliado, los gastos relacionados a este deberán ser cubiertos con recursos de los seguros de Riesgo Común y Riesgo Profesional/Laboral, de acuerdo a Reglamento de la SPVS.
CAPITULO IV
REGISTRO DE MEDICOS CALIFICADORES DEL SSO
ARTICULO 14. (REQUISITOS DE HABILITACION).
La SPVS mantendrá un
registro de médicos habilitados para ejercer la función de calificadores en el SSO.
Podrán acceder a dicho registro las personas que cumplan con los siguientes requisitos:
Las personas que deseen inscribirse en el registro y habilitarse como calificadores, podrán
hacerlo en las oficinas de la SPVS presentando copia de su Documento de Identidad, copia de
su Título Profesional, Registro al Colegio Médico, Certificado de aprobación de la SPVS y
Curriculum Vitae.
Los profesionales que hubieran aprobado el examen podrán registrarse en el plazo máximo de doce (12) meses posteriores a la fecha de emisión del Certificado de aprobación.
Podrán acceder a dicho registro las personas que cumplan con los siguientes requisitos:
1. | Ser médico de profesión. | ||||||
2. | Estar inscrito en el Colegio Médico. | ||||||
3. | Haber aprobado el examen con un puntaje igual o mayor a setenta por ciento (70%),
acreditado por el Certificado de aprobación emitido por la SPVS, sobre: | ||||||
| |||||||
4. | Acreditar al menos cinco (5) años de experiencia laboral en su área de especialización.
| ||||||
5. | No haber sido sujeto de proceso penal con sentencia ejecutoriada con pena privativa de
libertad. |
Los profesionales que hubieran aprobado el examen podrán registrarse en el plazo máximo de doce (12) meses posteriores a la fecha de emisión del Certificado de aprobación.
ARTICULO 15. (ACTUALIZACION).
Los profesionales del Registro de Médicos
Calificadores de la SPVS deberán rendir nuevamente el examen en el uso del MANECGI y la
LEP, al menos una vez cada dos (2) gestiones anuales, dependiendo de la periodicidad de los
exámenes que organice la SPVS.
Los médicos que no aprueben dicho examen o los que no se presenten al mismo cuando les corresponda, serán automáticamente inhabilitados para ejercer la función de médico calificador, pudiendo habilitarse nuevamente una vez que aprueben un examen posterior, cumpliendo lo establecido en el Artículo precedente.
Los médicos que no aprueben dicho examen o los que no se presenten al mismo cuando les corresponda, serán automáticamente inhabilitados para ejercer la función de médico calificador, pudiendo habilitarse nuevamente una vez que aprueben un examen posterior, cumpliendo lo establecido en el Artículo precedente.
CAPITULO V
OBLIGACIONES DE LOS ENTES GESTORES DE SALUD
E INFORMACIÓN PARA LA CALIFICACIÓN
ARTICULO 16. (INFORMACION A LOS ASEGURADOS).
Cuando la afección o
desorden que sufren los asegurados sea irreversible y permanente, es obligación de los Entes
Gestores de Salud informarles de forma escrita y oportuna sobre ésta condición, entregándoles
copia del diagnóstico, para que puedan tramitar pensiones de Invalidez en el SSO.
ARTICULO 17. (INFORMACION PARA LA CALIFICACION).
En un plazo
máximo de cinco (5) días hábiles administrativos de recibida la solicitud de pensión y los
documentos proporcionados por el afiliado o derechohabientes, la AFP deberá remitir a la
EEC dichos documentos.
En un plazo máximo de tres (3) días hábiles administrativos de recibida la documentación, la EEC deberá requerir al Ente Gestor de Salud la totalidad de la información técnico médica que respalde el diagnóstico para la calificación del caso.
El Ente Gestor de Salud tiene la obligación de remitir a la EEC, una copia del diagnóstico (Formulario de Evaluación de Invalidez o su equivalente), copia de los resultados de exámenes, análisis, tratamiento, el Resumen de la Historia Clínica y otros documentos que respaldan el diagnóstico y pronóstico emitidos, en un plazo no mayor a diez (10) días hábiles administrativos, computables a partir de la fecha de recepción de dicho requerimiento.
Si la información remitida es incompleta para respaldar el diagnóstico emitido por el Ente Gestor de Salud, la EEC se encuentra facultada para solicitar la complementación dentro de los cinco (5) días hábiles administrativos de recibida la misma y el Ente Gestor de Salud contará con un plazo de diez (10) días hábiles administrativos de recibida la solicitud de la EEC, para remitir la documentación solicitada.
El costo de la información técnico médica que respalde el diagnóstico y pronóstico realizados, será imputable al Ente Gestor de Salud responsable.
En un plazo máximo de tres (3) días hábiles administrativos de recibida la documentación, la EEC deberá requerir al Ente Gestor de Salud la totalidad de la información técnico médica que respalde el diagnóstico para la calificación del caso.
El Ente Gestor de Salud tiene la obligación de remitir a la EEC, una copia del diagnóstico (Formulario de Evaluación de Invalidez o su equivalente), copia de los resultados de exámenes, análisis, tratamiento, el Resumen de la Historia Clínica y otros documentos que respaldan el diagnóstico y pronóstico emitidos, en un plazo no mayor a diez (10) días hábiles administrativos, computables a partir de la fecha de recepción de dicho requerimiento.
Si la información remitida es incompleta para respaldar el diagnóstico emitido por el Ente Gestor de Salud, la EEC se encuentra facultada para solicitar la complementación dentro de los cinco (5) días hábiles administrativos de recibida la misma y el Ente Gestor de Salud contará con un plazo de diez (10) días hábiles administrativos de recibida la solicitud de la EEC, para remitir la documentación solicitada.
El costo de la información técnico médica que respalde el diagnóstico y pronóstico realizados, será imputable al Ente Gestor de Salud responsable.
ARTICULO 18. (RESPONSABILIDAD POR LA INFORMACION REMITIDA).
Toda información técnicomédica
remitida por los Entes Gestores de Salud a las AFP o EEC, debe
identificar inequívocamente al asegurado que corresponda, a través de la carátula del expediente la
que debe contar con información de nombres, apellidos, matrícula, cédula de identidad, fojas y
otras que correspondiera.
En caso de existir información observada por alguna irregularidad, las personas o entidades que efectúen la observación podrán adoptar las medidas legales que correspondan contra el Ente Gestor de Salud que proporcionó dicha información.
En caso de existir información observada por alguna irregularidad, las personas o entidades que efectúen la observación podrán adoptar las medidas legales que correspondan contra el Ente Gestor de Salud que proporcionó dicha información.
ARTICULO 19. (COTIZACIONES PARA PRESTACION DE SERVICIOS).
Cuando la SPVS o la EEC soliciten a un Ente Gestor de Salud cotizaciones para la provisión
de exámenes adicionales, éste deberá responder en un plazo máximo de quince (15) días
hábiles administrativos a contar desde la fecha de recepción de la solicitud.
ARTICULO 20. (ATENCION CURATIVA DE SALUD).
La responsabilidad por la
atención curativa de salud y su financiamiento, corresponde única y exclusivamente a los
Entes Gestores de Salud en el marco del Código de Seguridad Social, no correspondiendo su
financiamiento por parte de la EEC, AFP o Entidades Aseguradoras.
ARTICULO 21. (REGLAMENTO DE SANCIONES).
El
Ministerio de Salud y
Deportes contará con un plazo máximo de noventa (90) días calendario a contar desde la
publicación del presente Decreto Supremo, para adecuar su Reglamento de Sanciones,
establecido en el Artículo 31 del Decreto Supremo N° 27324, a lo dispuesto en el presente
Decreto Supremo.
CAPITULO VI
CALIFICACIÓN Y EMISIÓN DE DICTAMEN
Y FORMULARIO DE FECHA DE INVALIDEZ Y FALLECIMIENTO
ARTICULO 22. (COBERTURA EN CASOS DE DESAPARICION DEL AFILIADO).
En los casos de Afiliados desaparecidos, la verificación del cumplimiento de los
requisitos de cobertura y plazo para presentar la solicitud de pensión por fallecimiento, serán:
En estos casos la causa de fallecimiento será considerada como accidente.
En el caso de un Afiliado desaparecido, cuyo cuerpo sin vida sea encontrado antes de la Declaración de Muerte presunta emitida por Juez de Instrucción en lo Civil, se aplicará lo establecido en los incisos a) y b) precedentes.
a) | Para la verificación de los requisitos de cobertura establecidos en el Artículo 8
de la Ley de Pensiones, se considerará la fecha de la última noticia sobre el ausente,
establecida por autoridad pública competente. |
b) | Para la verificación del cumplimiento del plazo para solicitar la prestación por
fallecimiento establecido en el Artículo 20 de la Ley de Pensiones, se considerará la
fecha de inscripción de la partida del Certificado de Defunción como fecha de
siniestro. |
En el caso de un Afiliado desaparecido, cuyo cuerpo sin vida sea encontrado antes de la Declaración de Muerte presunta emitida por Juez de Instrucción en lo Civil, se aplicará lo establecido en los incisos a) y b) precedentes.
ARTICULO 23. (FECHA DE SINIESTRO).
Para las prestaciones de Invalidez y
Fallecimiento de origen común o profesional del SSO, la denominada fecha de siniestro
corresponderá a la Fecha de Invalidez o a la Fecha de Fallecimiento, cuando se trate de
Invalidez o Fallecimiento respectivamente. Dichas fechas aplicarán para todos los efectos
legales.
La fecha de siniestro deberá consignarse en un Formulario de Fecha de Invalidez o Fallecimiento según corresponda, en los formatos y condiciones establecidos mediante Resolución Administrativa de la SPVS. Dicho Formulario deberá llenarse y suscribirse por todos los miembros del TMC de conformidad a lo establecido en el presente Decreto Supremo.
La fecha de siniestro deberá consignarse en un Formulario de Fecha de Invalidez o Fallecimiento según corresponda, en los formatos y condiciones establecidos mediante Resolución Administrativa de la SPVS. Dicho Formulario deberá llenarse y suscribirse por todos los miembros del TMC de conformidad a lo establecido en el presente Decreto Supremo.
ARTICULO 24. (DETERMINACION DE LA FECHA DE INVALIDEZ).
La
Fecha de Invalidez, será la fecha en la cual el Ente Gestor de Salud establece que la atención
curativa ya no procede y que la afección es permanente e irreversible y recomienda al
Asegurado ejercer su derecho a solicitud de pensión. Dicha fecha será consignada en el
“Formulario de Invalidez o Fallecimiento” por los miembros del TMC, al momento de emitir
el primer dictamen.
En ausencia de lo señalado en el párrafo precedente, la Fecha de Invalidez será determinada con relación a la fecha en que se presenta la incapacidad en el grado que determine el dictamen emitido por el TMC, sobre la base de los antecedentes técnicomédicos remitidos por los Entes Gestores de Salud así como de los exámenes adicionales o revisión médica que pudieran requerir los médicos calificadores. En estos casos, el TMC deberá determinar:
Cuando se establezca un período como Fecha de Invalidez y este período comprenda una
fecha, denominada “fecha crítica”, para la determinación de obligaciones de una o más
Entidades Aseguradoras, el TMC adicionalmente deberá solicitar una segunda opinión de
profesional especialista en la patología sujeta a calificación, que indique si la Fecha de
Invalidez es anterior o posterior a la mencionada “fecha crítica”, cuyos costos serán cubiertos
por la EEC.
En caso de que el TMC desestime la opinión del profesional(es) especialista(as) o si éste no pudiera emitir un pronunciamiento dirimitorio, las obligaciones financieras serán determinadas a prorrata entre la fecha inicial del período, la “fecha crítica” y la fecha final del período.
Cuando se establezca un período como Fecha de Invalidez y dentro de este período el Afilado registre una fecha que le otorgue cobertura, la misma será utilizada para la verificación de requisitos.
Lo dispuesto en el presente Artículo aplica a aquellos casos en los que a efectos de la calificación, el Afiliado presente una condición de invalidez manifestada no predominante o nula, evaluada de acuerdo al MANECGI. Para los casos con invalidez manifestada no predominante, la Fecha de Invalidez debe basarse en la patología nueva no manifestada, aspectos que deberán ser determinados por el TMC.
En ausencia de lo señalado en el párrafo precedente, la Fecha de Invalidez será determinada con relación a la fecha en que se presenta la incapacidad en el grado que determine el dictamen emitido por el TMC, sobre la base de los antecedentes técnicomédicos remitidos por los Entes Gestores de Salud así como de los exámenes adicionales o revisión médica que pudieran requerir los médicos calificadores. En estos casos, el TMC deberá determinar:
a) | Una fecha exacta
|
b) | Un período que deberá estar determinado como semestre, año, bienio o trienio y
contar explícitamente con el inicio y el final de dicho período.
|
En caso de que el TMC desestime la opinión del profesional(es) especialista(as) o si éste no pudiera emitir un pronunciamiento dirimitorio, las obligaciones financieras serán determinadas a prorrata entre la fecha inicial del período, la “fecha crítica” y la fecha final del período.
Cuando se establezca un período como Fecha de Invalidez y dentro de este período el Afilado registre una fecha que le otorgue cobertura, la misma será utilizada para la verificación de requisitos.
Lo dispuesto en el presente Artículo aplica a aquellos casos en los que a efectos de la calificación, el Afiliado presente una condición de invalidez manifestada no predominante o nula, evaluada de acuerdo al MANECGI. Para los casos con invalidez manifestada no predominante, la Fecha de Invalidez debe basarse en la patología nueva no manifestada, aspectos que deberán ser determinados por el TMC.
ARTICULO 25. (ADECUACION DE CASOS CON FECHA DE INVALIDEZ INDETERMINADA).
Aquellos casos que cuenten con Fecha de Invalidez Indeterminada y
que a la fecha de publicación del presente Decreto Supremo no se encuentren percibiendo
pensión, deberán sujetarse al procedimiento establecido en el Artículo precedente, única y
exclusivamente para levantar la indeterminación de la Fecha de Invalidez.
A partir de la publicación del presente Decreto Supremo y mientras el TMC inicie sus operaciones, la Unidad Médica Calificadora de la SPVS o de las AFP deberán determinar la Fecha de Invalidez conforme a lo establecido en el Artículo precedente para los casos pendientes de calificación, así como para los que se encontraran en revisión, apelación en sede administrativa o sujetos de resolución en la vía jurisdiccional.
A partir de la publicación del presente Decreto Supremo y mientras el TMC inicie sus operaciones, la Unidad Médica Calificadora de la SPVS o de las AFP deberán determinar la Fecha de Invalidez conforme a lo establecido en el Artículo precedente para los casos pendientes de calificación, así como para los que se encontraran en revisión, apelación en sede administrativa o sujetos de resolución en la vía jurisdiccional.
ARTICULO 26. (FORMATOS).
Los dictámenes de Invalidez o Fallecimiento así
como los Formularios de Fecha de Invalidez o Fallecimiento, deberán ser elaborados en los
formatos tipo aprobados mediante Resolución Administrativa de la SPVS.
Los Dictámenes y Formulario de Fecha de Invalidez o Fallecimiento deberán ser suscritos por todos los médicos calificadores que hubieran participado en la calificación.
Los Dictámenes y Formulario de Fecha de Invalidez o Fallecimiento deberán ser suscritos por todos los médicos calificadores que hubieran participado en la calificación.
CAPITULO VII
EMISION Y NOTIFICACIÓN DEL DICTAMEN Y FORMULARIO
DE FECHA DE INVALIDEZ O FALLECIMIENTO
ARTICULO 27. (EMISION DE DICTAMEN).
La EEC deberá emitir el Dictamen y
la Fecha de Invalidez o Fallecimiento en un plazo máximo de cinco (5) días hábiles
administrativos, computados a partir de la recepción de la información completa del Afiliado.
El plazo señalado en el párrafo precedente será suspendido provisionalmente en caso de que se hubiera solicitado exámenes adicionales o se hubiera solicitado la contratación de profesionales médicos especialistas. El plazo máximo de suspensión será de veinte (20) días hábiles administrativos salvo casos debidamente justificados ante la SPVS. La corrección de los Datos personales del Afiliado o Datos laborales del Afiliado incluidos en el dictamen, deberán ser solicitados a la EEC.
El plazo señalado en el párrafo precedente será suspendido provisionalmente en caso de que se hubiera solicitado exámenes adicionales o se hubiera solicitado la contratación de profesionales médicos especialistas. El plazo máximo de suspensión será de veinte (20) días hábiles administrativos salvo casos debidamente justificados ante la SPVS. La corrección de los Datos personales del Afiliado o Datos laborales del Afiliado incluidos en el dictamen, deberán ser solicitados a la EEC.
ARTICULO 28. (NOTIFICACION DEL DICTAMEN).
La EEC deberá notificar el
dictamen y formulario de fecha de invalidez o fallecimiento, a la AFP y Entidad Aseguradora
correspondientes, en un plazo máximo de cinco (5) días calendario de emitidos los
mencionados documentos.
Por su parte, es obligación de la AFP notificar personalmente al Afiliado o sus derechohabientes en un plazo máximo de treinta (30) días calendario contados a partir de la recepción de notificación efectuada por la EEC. Dentro de este plazo, la AFP deberá demostrar haber agotado las siguientes instancias de notificación personal:
Una vez agotadas las instancias mínimas descritas en los incisos precedentes, la AFP, esperara
15 días calendario el apersonamiento del interesado.
Vencido el plazo de espera, la AFP deberá notificar en el domicilio declarado por el Afiliado o
los Derechohabientes, en un plazo máximo de quince (15) días calendario contados a partir del
vencimiento señalado en el párrafo precedente. La notificación en domicilio deberá presentar
evidencia inequívoca del receptor de la notificación.
Hasta el quinto (5) día hábil administrativo del mes siguiente al de la notificación en domicilio, la AFP deberá publicar en un medio de prensa de circulación nacional, noticia de esta situación, con detalle de fecha de notificación, persona receptora de la notificación en domicilio y lugar de localización del domicilio. Deberá asimismo enfatizarse que a partir de la fecha de notificación en domicilio se computan los plazos legales para efectos de solicitud de revisión.
Por su parte, es obligación de la AFP notificar personalmente al Afiliado o sus derechohabientes en un plazo máximo de treinta (30) días calendario contados a partir de la recepción de notificación efectuada por la EEC. Dentro de este plazo, la AFP deberá demostrar haber agotado las siguientes instancias de notificación personal:
a) | Haber contactado al menos una vez al Afilado o sus Derechohabientes, en el
Domicilio señalado por éste o éstos al momento de efectuar la solicitud de pensión. En
caso de imposibilidad de notificación personal en el domicilio legal declarado por el o
los solicitantes, la AFP deberá dejar una nota de citación para apersonamiento a las
oficinas de la AFP. La recepción de la nota de citación deberá identificar de manera
inequívoca a su receptor. |
b) | En caso de efectuar lo señalado en el inciso precedente y no ser encontrado el
Afiliado, siempre que éste cuente con relación laboral de dependencia, se deberá
comunicar mediante nota al Empleador que el Dictamen y Fecha de Invalidez se
encuentra emitido debiendo el dependiente apersonarse a la AFP para su notificación
personal. |
c) | Haberse comunicado por teléfono o por correo electrónico con el Afiliado o
sus Derechohabientes solicitándoles que se apersonen a la AFP para su notificación
personal, con base en la información de contacto proporcionada por los interesados en
la solicitud. |
Hasta el quinto (5) día hábil administrativo del mes siguiente al de la notificación en domicilio, la AFP deberá publicar en un medio de prensa de circulación nacional, noticia de esta situación, con detalle de fecha de notificación, persona receptora de la notificación en domicilio y lugar de localización del domicilio. Deberá asimismo enfatizarse que a partir de la fecha de notificación en domicilio se computan los plazos legales para efectos de solicitud de revisión.
ARTICULO 29. (EJECUTORIA).
Transcurridos treinta (30) días calendario de la
notificación personal o sesenta (60) días calendario desde la notificación en domicilio
efectuada al Afiliado o sus Derechohabientes y de no haberse interpuesto solicitud de revisión
ante la AFP o a la SPVS, el dictamen y la Fecha de Invalidez o Fallecimiento no serán sujetos
de revisión.
Asimismo, transcurridos treinta (30) días calendario de la notificación a la Entidad Aseguradora y en ausencia de solicitud de revisión, dicha entidad no podrán solicitar revisión del Dictamen ni del Formulario de Fecha de Invalidez o Fallecimiento.
Asimismo, transcurridos treinta (30) días calendario de la notificación a la Entidad Aseguradora y en ausencia de solicitud de revisión, dicha entidad no podrán solicitar revisión del Dictamen ni del Formulario de Fecha de Invalidez o Fallecimiento.
ARTICULO 30. (ADECUACION DE CASOS PENDIENTES DE NOTIFICACION).
A partir de la publicación del presente Decreto Supremo y mientras el TMC
inicie operaciones, los dictámenes emitidos por las Unidades Médicas de las AFP que a la fecha no
hubieran sido notificados, serán sujetos al procedimiento de notificación establecido en el Artículo
28 del presente Decreto Supremo.
CAPITULO VIII
SOLICITUD DE REVISIÓN DE DICTAMEN O
FECHA DE INVALIDEZ O FALLECIMIENTO
ARTICULO 31.- (REVISIÓN).
Los Dictámenes o la Fecha de Invalidez o
Fallecimiento emitidos por el TMC, serán pasibles de revisión por la SPVS en
los plazos y procedimientos establecidos en el presente Decreto Supremo a
solicitud expresa de:
El TMC no está facultado para resolver solicitudes de revisión sobre los
Dictámenes o Fechas de Invalidez o Fallecimiento.
a) | El Afiliado o sus Derechohabientes por si mismos o a través de la
AFP, o |
b) | La Entidad Aseguradora. |
ARTICULO 32.- (SOLICITUD DE REVISIÓN).
La solicitud de revisión del
Dictamen o Fecha de Invalidez o Fallecimiento podrá efectuarse por:
a) | Alguno de los interesados señalados en el inciso a) del Artículo
precedente dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la
notificación personal o sesenta (60) de la notificación en domicilio, o |
b) | La Entidad Aseguradora, dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la notificación efectuada por la EEC. |
ARTICULO 33.- (PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD DE REVISIÓN).
Cuando el Afiliado o sus Derechohabientes soliciten la revisión del Dictamen
o de la Fecha de Invalidez o Fallecimiento, ésta deberá ser presentada
directamente a la SPVS o a través de la AFP correspondiente, mediante nota
expresa firmada por el solicitante de la revisión. Cuando el solicitante sea la
Entidad Aseguradora, la solicitud deberá efectuarse directamente a la SPVS.
En todos los casos la solicitud deberá especificar el objeto de la revisión, sea ésta por grado en caso de incapacidad/invalidez, por causa u origen en caso de Invalidez o Fallecimiento, o por Fecha de Invalidez o Fallecimiento.
Si la solicitud de revisión fuera presentada ante la AFP, ésta deberá remitir a la SPVS la solicitud de revisión en un plazo no mayor a los diez (10) días calendario de recibida la misma.
Una vez recibida la solicitud de revisión por la SPVS, ésta procederá a requerir a la AFP el expediente completo del caso, debiendo la AFP remitir el mismo a la SPVS dentro de los siguientes cinco (5) días calendario.
En todos los casos la solicitud deberá especificar el objeto de la revisión, sea ésta por grado en caso de incapacidad/invalidez, por causa u origen en caso de Invalidez o Fallecimiento, o por Fecha de Invalidez o Fallecimiento.
Si la solicitud de revisión fuera presentada ante la AFP, ésta deberá remitir a la SPVS la solicitud de revisión en un plazo no mayor a los diez (10) días calendario de recibida la misma.
Una vez recibida la solicitud de revisión por la SPVS, ésta procederá a requerir a la AFP el expediente completo del caso, debiendo la AFP remitir el mismo a la SPVS dentro de los siguientes cinco (5) días calendario.
ARTICULO 34.- (ADECUACION DEL PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN).
A
partir de la publicación del presente Decreto Supremo, los casos que se
encuentren en revisión ante la AFP, deberán ser resueltos por dicha instancia
y sujetos a apelación ante la SPVS, cuando corresponda.
Las solicitudes de revisión que se formulen a partir de la publicación del
presente Decreto Supremo, serán resueltas directamente ante la SPVS.
CAPITULO IX
PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN DE DICTAMEN O
FECHA DE INVALIDEZ O FALLECIMIENTO
ARTÍCULO 35.- (PROCEDIMIENTO).
Recibida la solicitud de Revisión, la
SPVS verificará la procedencia de la misma y dictará el auto de admisión con
la apertura del periodo de prueba o el auto de rechazo de la solicitud.
En caso de admisión de la solicitud de revisión, la SPVS procederá a:
La SPVS sólo podrá emitir una Resolución Administrativa de Revisión de
Dictamen o Fecha de Invalidez o Fallecimiento.
Esta Resolución Administrativa deberá emitirse una vez finalizado el último de los plazos de interposición de solicitud de revisión establecidos en el Artículo 32 del presente Decreto Supremo y como máximo hasta los treinta (30) días calendario de fenecido el último de los mencionados plazos.
En caso de admisión de la solicitud de revisión, la SPVS procederá a:
a) | Evaluar los antecedentes del caso, |
b) | Contratar servicios médicos adicionales de diagnóstico o
profesionales médicos especializados estén o no habilitados en el
Registro de Calificadores quienes cumplirán una función únicamente
de asesoría y no así de calificadores. Los costos de estos servicios
serán asumidos por la parte solicitante de la revisión. |
c) | Emitir un informe y dictamen final a través de Resolución
Administrativa correspondiente. |
Esta Resolución Administrativa deberá emitirse una vez finalizado el último de los plazos de interposición de solicitud de revisión establecidos en el Artículo 32 del presente Decreto Supremo y como máximo hasta los treinta (30) días calendario de fenecido el último de los mencionados plazos.
ARTICULO 36. (UNICA INSTANCIA DE REVISION ADMINISTRATIVA).
Las Resoluciones Administrativas emitidas por la SPVS sobre Revisión de Dictamen o Fecha
de Invalidez o Fallecimiento, por el carácter especial se reputan definitivas al ser en única
instancia y por tanto no serán objeto de ulterior recurso en la vía administrativa.
ARTICULO 37. (SUJECION AL PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACION).
La
presentación de la solicitud de revisión por la AFP o por la Entidad Aseguradora, no exime a
la Administradora de Fondos de Pensiones del cumplimiento estricto de los plazos y
procedimientos de notificación al Afiliado o sus Derechohabientes establecidos en el Artículo
28 del presente Decreto Supremo.
CAPITULO X
DISPOSICIONES ADICIONALES
ARTICULO 38. (INCUMPLIMIENTO POR PARTE DE LOS ENTES GESTORES DE SALUD).
El incumplimiento de la presente disposición por parte de
cualquiera de los Entes Gestores de Salud dará lugar a las sanciones que correspondan de
acuerdo al procedimiento que será establecido por el Ministerio de Salud y Deportes que deberá
ser emitido mediante Resolución Ministerial en un plazo máximo de sesenta (60) días calendario
de publicado el presente Decreto Supremo.
ARTICULO 39. (PLAZO DE NOTIFICACION A LA ENTIDAD ASEGURADORA).
A efecto de la constitución de reservas, las AFP deberán notificar a la Entidad Aseguradora que corresponda, las solicitudes de pensión de Invalidez o Fallecimiento
recibidas entre el primero (1) y el veinticinco (25) del mes corriente, hasta el segundo día hábil
del mes siguiente, además de las solicitudes recibidas entre el día veintiséis (26) y el ultimo
día hábil del mes anterior. Esta notificación se efectuará mediante el envío de una fotocopia
del Formulario de solicitud de pensión.
ARTICULO 40. (INCORPORACION A LA LISTA DE ENFERMEDADES PROFESIONALES).
Se incorpora a la Lista de Enfermedades Profesionales del MANECGI,
la Artritis Reumatoidea como enfermedad profesional aplicable para el Sector Minero y
Minero Cooperativista.
CAPITULO XI
DISPOSICIONES FINALES
ARTICULO 41. (VIGENCIA DE NORMAS).
I. | Se deroga el Artículo 2, el primer párrafo del Artículo 3 y los Artículos 4, 5, 6, 8 y 9 del
Decreto Supremo Nº 27324 de 22 de enero de 2004. |
II. | Se derogan los Artículos 29, 30, 32, 42, 65, 66, 69, 74 y 78 del Decreto Supremo Nº
24469 de 17 de enero de 1997.
|
III. | Se abrogan y derogan todas las disposiciones contrarias al presente Decreto Supremo. |